国际疼痛学会(ISAP)将疼痛定义为:由实际存在的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。因此疼痛本身是一种个人主观体验,也就是说,除了其本人外,其他任何人都无法明确得知他人疼痛的状态,包括疼痛的性质,程度等。往往癌痛患者同时经受癌症与疼痛的双重心理压力,一方面担忧癌症的发展与治疗情况,同时饱受疼痛折磨。在长时间的多重心理压力下,癌痛患者,大多会出现心理问题。随着疼痛时间的持续,疼痛程度的加强,患者的心理问题更为突出。最常见的心理问题有焦虑、抑郁、情绪等,家属如果不能理解,往往会以为患者故意将疼痛夸大了。如果能了解疼痛是一种主观的体验,那就可以理解,癌痛患者倾诉的疼痛应该就是他目前正经受的痛苦。在临床肿瘤治疗中,经常会遇到癌症患者说 “能像心脏病患者一样猝然死去是太幸福了” “医生能不能早点结束我的人生旅途”等有轻生倾向的话。严重的疼痛是导致患者自杀倾向的主要因素之一,而心理治疗可以调整患者的心理紊乱,有助于缓解疼痛,改善患者的生命质量。因此在癌性疼痛治疗中,要重视患者的心理问题,尤其是严重疼痛的患者,在给予镇痛的同时进行心理治疗,会减轻心理问题对疼痛的影响,明显提高镇痛效果和患者的生命质量。癌痛心理治疗除了在医院医生的指导下进行如一般性心理治疗、认知治疗、行为治疗外,患者家属的家庭心理治疗也非常重要。由于家庭成员朝夕相处,关系特殊,彼此之间非常熟悉和了解,家庭心理支持时仅仅依赖说理等方法很难起到治疗作用,在心理支持过程中,需要注意感情和行为的印象,以理解、关心、坦诚等方式来解决存在的问题。有患者说,与家人一小时的愉快交流,止痛效果比服用吗啡效果还要好,可见家庭心理支持的重要作用。
正确的癌痛评估结果在疼痛治疗中占据非常重要的位置,医生只有在获知患者疼痛的确切状态后才能对症治疗,包括使用止痛药物的种类、方法、剂量等都是建立在对患者的疼痛情况有了相当的了解之上。而疼痛本身是一种个人主观体验,因而,除了其本人外任何人都无法明确得知患者疼痛的状态,包括疼痛的性质,程度等。即使是患者最亲密的家属,也只能说出患者当前很痛,有点痛等等非常模糊的情况。这并不能帮助医生了解患者的情况。所以疼痛的评估只能由患者自身来进行。 癌痛也是一种疼痛,因此,通用于疼痛的评估方法,很多时候都是适用的。由于疼痛的感受相当主观,所以在治疗疼痛之前需要耐心教导患者正确的进行评估。癌痛评估包括以下几个方面: 疼痛程度的评估视觉模拟评分法:该法比较灵敏,有可比性。具体做法是:在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度。评估表法:它是由美国的McGill设计的疼痛估计表。即0等于无痛,1等于有疼痛感,但不严重;2等于轻微疼痛,病人不舒服;3等于疼痛,病人痛苦;4等于疼痛较剧烈,有恐惧感;5等于剧痛。通过问答形式由病人做出具体描述。内容包括:疼痛程度、部位、性质、发作情况及伴发症状等。口述评估法:包括形容各种疼痛程度的词汇,如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的痛及无法忍受的疼痛等来帮助病人描述自己的疼痛,使病人更好地把疼痛加以表达,按0~10分次序报告,0分表示无痛,10分表示剧痛。此法简单,但不易发觉细微变化。疼痛的评估还应该包括:疼痛的性质(如刀割样、火烧样、针刺样、电击样、酸胀、麻木、蚂蚁爬、重锤击和压迫感等);疼痛的部位(是否有明确的疼痛部位,有没有压痛等);疼痛的周期(是否持续性疼痛还是周期间断性的痛,有没有哪种姿势可以缓解或者加重疼痛,白天与夜间的疼痛是否相似等)。尽可能的将上述情况准确的告诉医生,有助于医生选择最合理的治疗方案。此外,在接受疼痛治疗期间,有条件尽可能记录使用药物的情况,比如可以准备一本记录本或者一张纸,记录服用止痛药物的时间、剂量、服药后的疼痛情况、服药后的身体精神状态、大小便情况等,在下个治疗时间带给主诊医生。治疗周期一般以一周为一个周期。
癌痛,通俗地讲是肿瘤患者在患病期间感受到的疼痛问题,也是最为复杂的一类疼痛。它包括肿瘤导致的疼痛、诊断和治疗导致的疼痛及患者本身与肿瘤无关的疼痛。持续存在的癌痛本身就是一种疾病,它影响患者的生理功能,削弱了机体的抗病能力,加快肿瘤的生长速度,从而严重影响患者生活质量和生存期限。国内外的研究认为患者在出现癌痛时,镇痛治疗与抗肿瘤治疗应该同步进行,特别是癌痛已经影响患者的睡眠和饮食时,就应该接受抗癌痛专业治疗,不仅可增强肿瘤治疗效果,提高患者生活质量,延长生存期限,还能使晚期癌症患者在相对无痛的状态下有尊严地走完人生最后旅程。 然而,在中国,估计有一半癌症患者的疼痛未得到有效控制,有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到有效缓解。癌痛会随着肿瘤的进展疼痛加重、多变,并出现多部位的疼痛。根据2007年的一项国外临床研究,在治愈后的肿瘤患者中,癌痛发生率也达到了33%。癌痛发生的原因60%由肿瘤因素引起的相关骨软组织、神经、内脏等部位的疼痛,由化放疗等治疗因素所引起的疼痛占20%左右。 “许多癌症末期的病人,经常因身体疼痛而失去求生的斗志,如何控制疼痛已经成为癌症治疗重要的一环,甚至是癌症末期病人追求生命最后尊严的唯一要求,”中山大学肿瘤医院王剑 教授说,“在临床诊治实践中发现,很多癌症病人抱着这样一种传统观点,即只要癌症好转,疼痛就会自动消失,因此对癌痛的治疗并不是治疗中的优先选项,能忍则忍,能扛则扛,到扛不住了就直接使用吗啡等强阿片类药物,而在那个阶段往往已经是临终前的严重疼痛阶段。” 根据2010年《新英格兰医学杂志》发表的一项由美国麻省总医院肿瘤中心实施的随机对照临床研究,研究将新诊断的晚期转移性非小细胞肺癌患者随机分为两组:一组接受抗肿瘤治疗联合以镇痛、心理疏导等为目的的早期姑息治疗,另一组只接受单纯抗肿瘤治疗。主要观察目标为两组患者治疗后12周的生活质量,其他指标包括生存期及心理状态等。结果表明,以镇痛为首要和主要目的的姑息治疗组患者,不仅生活质量明显高于单纯抗肿瘤组,患者中出现抑郁症状的比例也明显降低,而且平均生存时间也明显延长。同时,该研究证实恶性疼痛不仅会造成患者感官上的痛苦,还会使患者各个系统都发生紊乱,因此在治疗肿瘤的同时积极镇痛,可以增进肿瘤治疗的疗效。 通过世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则,即从“非阿片类药物”,到“弱阿片类药物”一直升级为“强阿片类药物”,80-90%的癌痛患者能够控制疼痛,但是仍然存在10-20%的患者需要通过更高阶的方式来缓解疼痛,而对于这部分患者来说微创介入疗法是最有效、最核心的方法;重要的一点在于,微创介入疗法在疼痛进展的任何阶段都应当作为常规药物治疗的辅助措施,不应被视为别无选择的选择。 于是在原来的镇痛三阶梯疗法的基础上,目前国际上将疼痛治疗改进为四阶梯疗法。对癌痛的治疗应该与标准抗肿瘤治疗同步展开,一般第一阶段会采用非侵入式治疗,如止痛药物、物理治疗、心理治疗;第二阶段采用非破坏性侵入治疗,如神经阻滞、鞘内药物灌注疗法等。 据王剑教授介绍,在各种癌痛疗法中,最有效、最核心的就是鞘内药物灌注疗法俗称全植入式镇痛泵。如癌症患者发生肿瘤转移后,全身很多地方都有病灶,疼痛的性质、强度等各有不同,一些患者控制癌痛的用药量是惊人的,一般人如果注射10毫克的吗啡就会出现头晕,恶心等症状,但是,一些患者的用药量可以达到一天口服600毫克吗啡,药物对患者的副作用是非常大的,此时就可用靶向药物输注,该技术是通过植入体内的药物灌注泵将药物精准输入靶向位置,从而达到镇痛的目的。早在上世纪七十年代全植入式镇痛泵就在临床使用,更值得一提的是,在同等疗效下,这种疗法所使用的药量只需口服药量的1/300,当然也极大地降低了使用吗啡等止痛药物的副作用。 “简单地说,全植入式镇痛泵就是把人体最需要的药物(或治疗措施)用最直接的方法输送到最需要的地方去,”王剑教授这样归纳,且该技术在国内的使用也已经非常成熟,病人不仅可以有效快速地缓解疼痛,且由于该系统是植入体内的,病患不需要经常到医院,可以回归正常人的生活,可以有尊严的面对生命。目前鞘内药物灌注疗法(全植入式镇痛泵)被誉为癌性疼痛的“终极”解决方案。 参考文献 [1] American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview: American Pain Society; 1999. [2] World Health Organization. (2020). World Cancer Report: Cancer research for cancer prevention. Edited by Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW. Retrieved from WHO website. [3] 癌症疼痛诊疗规范(2018年版)[J].临床肿瘤学杂志,2018,23(10):937-944.
罹患恶性肿瘤,不仅让患者本人承受巨大的生理和心理压力,家属也同时背负上沉重的枷锁。尤其当亲人承受着剧烈的疼痛那刻,不知道该怎么办?在一项对健康人的调查问卷显示,大约90%以上的人表示,肿瘤导致的疼痛是肿瘤患者与家属最担忧的问题。甚至无法想象自己或者自己的亲人出现癌痛时的情形。大约一半以上的人表示,最可怕的不是得肿瘤,而是肿瘤可能带来的疼痛。部分经历过朋友或者亲人,甚至见到邻居,或病房里的病人承受癌痛折磨情景的,都会在心里留下严重的阴影。 56岁的陈女士(化名)就是典型的例子:3年前,陈女士被诊断为“右侧乳腺浸润性导管癌”,经过三年的不断抗肿瘤治疗后,今年3月份开始觉得腰背部疼痛,并且放射到髂窝处。经过医院的检查,发现是第一腰椎的椎体发生了乳腺癌的转移,并且部分椎体骨被恶性肿瘤侵犯破坏。开始使用一些镇痛药物,尚能勉强止痛,但是随着时间一天天过去,陈女士的疼痛越来愈重,口服药物外加最强效的芬太尼类贴剂都无法控制疼痛。疼痛性质也改变了。原来是背痛伴有髂窝的酸痛,现在已经是持续性的抽搐,刀割样痛。髂窝处轻轻触碰都会引起剧烈的疼痛。 医生护士帮助她进行的疼痛评分达到了9分!大量使用的阿片类药物和各种止痛药都用上了,伴随着恶心,呕吐,头晕,大便已经10多天没有,疼痛稍微控制了一下,但是她无法进食,吃一点点汤水,都会诱发严重的恶心和呕吐。整天昏昏沉沉。用她自己的话来说,这样的日子,毫无眷恋。孝顺的儿子除了守护在母亲的床边,也一筹莫展… 社区医院负责居家病床护理的罗护士长看到这个情况,非常着急,直接找到我,把病情资料详细的跟我详细沟通了。经过我们团队诊断,陈女士的疼痛是典型的脊柱椎体骨转移骨痛,并压迫和侵犯了脊髓神经根导致的神经痛,由于神经受压时间超过了3个月,同时发生了神经病理性改变,出现的异常的痛觉过敏,就是髂窝处皮肤轻轻触碰都会发生剧烈的疼痛 【注2】。我们立即收治陈女士入院,并制定了精准神经冷冻方案:在CT导航下,计算机模拟需要进行神经冷冻的区域,并避开负责运动的神经,以及周围的主动脉。计算好冷冻的能量和范围,做好冷冻区域的皮肤保护,避免出现皮肤冻伤溃疡。全程半个小时左右的手术,陈女士的疼痛在当天就缓解了一半,在经过3天的恢复和消肿期,疼痛已经控制在2分了。辅助一些神经镇痛药物,陈女士的疼痛基本消失了。 癌痛的程度和性质与肿瘤发生的部位有密切的关系。例如骨转移肿瘤患者发生癌痛的几率就明显高于其他的肿瘤,还有神经根甚至脊髓附近的肿瘤发生疼痛的强度就非常大,疼痛评分甚至达到10分【注1】 神经受侵犯引起的癌性疼痛是所有疼痛中最难以治疗的。由于治疗癌痛的两类药物:非甾体类抗炎镇痛药和阿片类药物都对神经疼痛作用效力不强。往往为达到镇痛效果,需要用的剂量往往是其它类型疼痛的数倍!药物副作用特别明显,例如恶心、呕吐、头晕,甚至昏迷,出血。 在陈女士的这个病例中,我们使用了冷冻神经和精准CT导航两项顶级的技术。神经根从脊髓发出,靠近脊髓。传统的注射神经破坏药物或者射频热凝治疗,对临近的脊髓功能都会有一些不可逆的损伤。而冷冻技术可以最大程度的减少损伤,只是将受伤的异常神经根“冰冻”,让它不发挥传导痛觉的作用,在CT精准导航技术支持下,也避免了对患者额外的的伤害。 注解: 1 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)用于疼痛的评估。在中国临床使用较为广泛,基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0分表示无痛,10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。 2 第一腰椎骨转移会出现髂窝处疼痛,是因为髂窝和腹股沟处感觉是由起源于第一腰髓的髂腹股沟神经支配
黄阿婆去年不行诊断为直肠癌,做了直肠癌手术,半年多了。肿瘤康复的挺好,就是肛门区总是感觉疼痛,甚至影响了睡眠。疼痛断断续续的,黄阿婆自己描述: “那个痛,就好像有个铁锥在肛门里面刺她;有时右好像肛门里面被塞了一个破碎的玻璃瓶,又是胀又是痛;总是想大便,但是上厕所时,又没有排便”。 半年多来,也反反复复看了很多医生,吃了很多药,甚至用上了吗啡。但是病痛始终没有好转。肿瘤科医生反复检查了她的情况,确认没有肿瘤复发。但是这个疼痛已经折磨的她几个月没有能睡觉,食欲也不好,由于吃了比较多的吗啡镇痛,大便也十天没解了。她儿女看着她形容枯槁,神疲力竭的痛苦样子,经常陪着流泪。 更可怕的是,这两个星期以来,肛门的疼痛越来越严重,在原来的基础上,又增加了阵发性的强烈的疼痛,每天都会发作3,4次。每天的那几次发作性疼痛,就像肛门里面在被撕裂的感觉,更要命的是这样的疼痛,她不知道什么时候来,有时候早晨,有时候晚上。刚才好好的,突然又来了。 黄阿婆哭着来到癌痛诊室,问医生有没有什么药,可以让她安乐死。 其实,像黄阿婆的病例,并不是罕见的病例,诊断也不困难。这里就要讲到癌痛的定义了,“癌痛是指由肿瘤或者肿瘤治疗引起的疼痛”。 对慢性癌痛,肿瘤科大夫往往会忽略后面那个“肿瘤治疗引起”。在临床癌痛实践中,有不少的肿瘤患者的疼痛,是与肿瘤治疗密切相关的,而这时候去查找肿瘤本身的原因,经常出现无法明确诊断,导致不能进行针对性的治疗。 黄阿婆这个疼痛,折磨了近半年,反复检查肿瘤情况,肿瘤治疗的非常满意,没有复发,也没有转移,各项指标都是正常的。其实阿婆的疼痛是经肛门手术较常见的后遗症,它的疼痛感觉很异常,像锥刺,刀绞,下坠,便意等,甚至有的患者表现出烧灼,针刺感,是典型的神经受损后的慢性神经病理性疼痛。 黄阿婆的肛门会阴疼痛就是位于尾骨前的奇神经节和骶骨前的交感神经丛在外科手术时受伤了。直肠,肛门和阴道以及部分膀胱感受是接受这两个神经的支配的。这部分神经属于植物神经系统,终末神经丛像蜘蛛网一样分布,支配内脏的感觉、运动和腺体分泌等。一旦受伤,部分人群会有异常的疼痛,超过三个月转变为慢性的疼痛。 在治疗方面,首先医生要有这方面的知识储备,可以排除肿瘤复发或者转移,局部感染等情况后,进行抗神经病理性疼痛的药物治疗加局部理疗;在药物治疗效果不佳的情况下,可以进行诊断性的神经阻滞。 诊断性神经阻滞非常方便:将很少量的局部麻醉药注射到相对应的神经或神经丛区域,疼痛立即缓解的话,就是诊断性阻滞实验阳性。这时候就可以采用CT引导或者B超引导下,对病变的神经进行精准的微创治疗,注射少量的神经阻断药。 黄阿婆经过使用癌痛治疗的医生开立的抗神经病理性疼痛的药物治疗后,疼痛明显缓解了,但疼痛评分还有4分,1-2天内仍然有一次的暴发痛,暴发痛的评分有7分。癌痛治疗医生两天后给她安排了奇神经节阻断和下腹下神经丛阻断术,治疗后阿婆的疼痛第二天就完全缓解了。按照医生的嘱咐,继续口服抗神经病理痛的药物一周,并逐渐减量。
世界卫生组织将生命质量定义为:不同的文化和价值体系的个体对他们的生活目标、期望、标准、以及所关心事情有关的生活状态的体验,包括个体生理、心理、社会功能及物质状态四个方面。生命质量的概念抽象、复杂,包含的领域多样化,但最终指向个体满意度和尊严。被称为“世界穷人之母”、曾获诺贝尔和平奖的特丽莎修女,有一天看到一个垃圾桶里有个老妇女在痛苦的挣扎并呻吟着。她赶紧近前,发现妇女浑身爬满了蚂蚁和老鼠,头上被老鼠咬了一个洞,伤口布满了苍蝇和蛆虫,特丽莎不顾一切地抱起这个老妇女,直奔医院。后来她几经努力,办起了“临终关怀院”,帮助那些最痛苦的临终病人。其中就有一个老人在临终前,拉着特丽莎的手,用孟加拉语低声说:“我一生活的像条狗,而我现在死得像个人,谢谢你,修女。”人的生命是神圣的、宝贵的。当生命走到末途,死亡不可避免的时候,人类常常面临着巨大的痛苦、恐惧和悲伤。而如何在生命的最后阶段,减轻病魔带来的痛苦,依然保持人的尊严和从容,这成为临终者的最后愿望。影响癌症患者生命质量的因素,除了癌症治疗效果等外,癌症引起的疼痛是一个主要的因素。在一项对癌痛患者的调查中,80%患者最为恐惧的不是死亡而是疼痛。因此疼痛如果不能有效的被解决,不但病人的自尊被剥夺,持续不断的疼痛往往引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁,导致病人对疼痛的敏感性增高,病情恶化。这是极其严重而又易被忽视的全球性的公共健康问题。全世界大约1/3的癌症患者面临着癌痛治疗不足或根本没有治疗的情况,约25%的患者临终前的严重癌痛没有得到缓解。当前癌痛治疗的目标是:解除癌痛患者的疼痛,提高生命质量,包括将疼痛控制到患者可以接受的程度;及时评估疼痛并评价治疗效果;注意考虑影响疼痛的各个因素;缓解患者在夜间、静息及活动状态下的疼痛;为患者及其医护人员提供最新的镇痛药物信息。对于骨转移性癌痛,通过多学科的努力,减轻疼痛仍然是首要的治疗目标。目前临床上治疗癌痛的方法有多种,根据患者的具体情况单独或联合应用,以达到增加治愈机会、获得满意的镇痛效果与最大限度降低不良反应,同时消除与癌痛有关的症状(如焦虑和抑郁),并使患者维持一定的健康状态。癌痛的治疗,随着社会学、医学的发展,已经由原来的消极对待逐步转为积极治疗。积极治疗的方法,以世界卫生组织大力提倡的规范化“三阶梯”药物治疗外,还包括个体化、选择性的有创疼痛治疗,如放射治疗、外科手术治疗、神经阻滞与神经毁损治疗等。除了临床治疗外,更重要的方面还有社区和家庭的护理。为了提高各科癌痛病人的镇痛效果,减少副反应,国外很多医疗机构建立疼痛服务机构,由有经验的医生、护士、药师等组成,针对晚期癌痛(有些在社区或老年病院)的病人提供镇痛药、镇痛技术等服务,值得我们借鉴。
癌症骨转移是指癌细胞通过血液或者其他途径达到骨骼,在那里生长并破坏正常骨组织与骨代谢的过程。常见的骨转移部位是盆骨、椎体骨、肋骨等。 发生骨转移后常见的表现有: 骨痛:相应部位的骨痛往往是骨转移后最早的表现,开始为局部间断性的疼痛,之后转变为持续性剧烈疼痛,按压或者碰撞会加重疼痛的程度。疼痛往往表现为昼轻夜重,一方面是因为肿瘤对骨的侵犯与破坏,在夜间程度较重,另一方面,夜深人静时候,患者注意力容易集中在疼痛上。 骨折:有些患者发生骨转移可能最早出现的症状是骨折。癌症患者出现突发的剧烈疼痛或者活动功能障碍提示可能发生了骨折,这是由于癌细胞造成严重的骨质丢失和破坏所致。肋骨、椎体骨等是最容易发生骨折的部位。 其他的还有癌细胞破坏骨质,短时间被造成大量的骨钙进入血中,引发恶心,呕吐,心慌,甚至昏迷等。椎体骨折除了出现骨折部位疼痛,运动功能受限外,严重时甚至压迫临近神经,或相应节段脊髓而造成截瘫,大小便失禁等。早期的发现,严密地观察,积极的治疗是减少骨转移患者发生严重症状的必要措施。 如何发现和诊断骨转移 诊断骨转移的首选方法是ECT全身骨扫描,ECT扫描检查,灵敏度高,通常可以比X线检查提前3-6个月发现骨转移。并且一次检查就可以完成对全身骨骼的检查,非常有利于发现多发性的病灶甚至无临床症状的骨转移病灶。 其他的一些检查方法包括X线检查,CT扫描,MRI扫描等。 骨转移的治疗 缓解骨转移疼痛,防治骨折、脊髓压迫、高钙血症等,提高生活质量是骨转移治疗的目标。常用的方法包括止痛药物、双膦酸盐,放射治疗、手术治疗、抗癌治疗、对症支持治疗等。医生会根据病情制定综合的治疗方案。